Эффективность и безопасность различных методик хирургического лечения эпимакулярного фиброза

Аннотация

Цель. Оценить эффективность и безопасность трех различных методик хирургического лечения эпимакулярного фиброза.
Материал и методы. Проведена оценка результатов хирургического лечения трех групп пациентов с эпимакулярным фиброзом.
Первая группа – 20 пациентов (20 глаз), эпиретинальная мембрана
(ЭРМ) удалялась без витрэктомии. Вторая группа – 30 пациентов (30
глаз), эпиретинальная мембрана удалена после субтотальной витрэктомии. Третья группа – 30 пациентов (30 глаз), эпиретинальная мембрана удалена после локальной витрэктомии. Локальная витрэктомия проводилась по следующей методике: установка трех 25G-портов, индукция ЗОСТ в макулярной области, локальная витрэктомия в пределах сосудистых аркад (около 20% от общего объема стекловидного тела), исключая зону над ДЗН, послойное окрашивание с помощью Membrane Blue Dual, удаление эпиретинальной мембраны, затем
внутренней пограничной мембраны (ВПМ). Во всех группах проводился контроль остроты зрения, внутриглазного давления, толщины сетчатки в центральной зоне, а также толщины слоя нервных волокон
сетчатки (СНВС) в различных секторах, также проводился контроль
экскавации ДЗН с помощью ОКТ, контроль частоты слияния мельканий (КЧСМ). Светочувствительности макулярной зоны сетчатки определялась при помощи микропериметра Maia, а периферических зон –
при помощи компьютерного периметра Humpfrey. Пациенты обследованы до операции, а также через 1, 3, 6 и 12 мес. после операции.
Результаты. Средняя продолжительность хирургического вмешательства составила 8 минут в группе без витрэктомии, 32 минуты – в
группе субтотальной витрэктомии, 18 минут – в группе локальной витрэктомии. У 6 пациентов из 20 в группе удаления ЭРМ без витрэктомии был зафиксирован рецидив фиброза в сроки от 3 до 6 мес. Группы показали сопоставимое улучшение показателей остроты зрения
и светочувствительности центральной зоны сетчатки, а также уменьшение толщины сетчатки.
В группе субтотальной витрэктомии было зафиксировано достоверное увеличение ВГД на 1,6 ммHg, а также увеличение экскавации ДЗН, более значительное влияние на толщину СНВС, показатели КЧСМ (падение с 38,4±2,7 до 34,3±3,3 Гц), снижение светочувствительности периферии сетчатки.
В группе локальной витрэктомии ВГД достоверно снизилось (с
16,5±3,1 до 14,6±2,7 ммHg). Кроме того, не было выявлено снижения светочувствительности периферических зон сетчатки, а изменения экскавации ДЗН и СНВС были значительно меньшими, по сравнению с группой субтотальной витрэктомии.
В группе субтотальной витрэктомии хирургическое лечение катаракты потребовалось 14 пациентам (47%), в группе локальной витрэктомии – только 5 пациентам (15%). Пациентам первой группы хирургическое лечение катаракты не потребовалось.
Выводы. Субтотальная витрэктомия с пилингом эпиретинальной
мембраны эффективна (рост остроты зрения на 30%), однако данное
вмешательство повышает риск развития катаракты (47% пациентов
оперированы по поводу катаракты), негативно влияет на зрительный
нерв (снижение КЧСМ на 4 Гц, увеличение экскавации ДЗН) и внутриглазное давление (стойкое увеличение ВГД к 12 мес. на 2 мм рт.ст.),
а также, возможно, снижает светочувствительность периферической
зоны сетчатки (-17 Дб в верхне-височном квадрант е).
Альтернативный метод лечения – удаление мембраны без витрэктомии – позволяет избежать вышеупомянутых осложнений, однако
сопряжен с высокой частотой рецидивирования (6 из 20 пациентов
имели рецидив, сохранение жалоб), что связано со сложностью выполнения и в значительной степени ограничивает применение данного метода.
Локальная витрэктомия продемонстрировала наиболее оптимальный баланс между эффективностью, безопасностью, риском рецидивирования и сложностью выполнения (отсутствие повышения ВГД,
менее выраженное негативное влияние на ДЗН и СНВС, отсутствие
рецидивов, низкий процент развития катаракты – 15%).